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第四节 出血性疾病
知识点
  ※ 出血性疾病发病机制有三方面因素(重点掌握):
  ※微血管壁的异常
※血小板质或量的改变
※凝血功能的障碍
※ 凝血机制:
 

血液凝固是一系列无活性酶原转变为激活酶的连锁反应过程,凝血过程大体分三个阶段(重点掌握
※第一阶段为凝血活酶形成
   1)外源性凝血途径 2)内源性凝血途径
   上述两种途径激活FX,凝血过程即进入共同途径。
※第二阶段为凝血酶形成 凝血酶的形成是凝血连锁反应的关键。
    作用:① 反馈性加速凝血酶转变;② 诱导血小板的不可逆性聚集,加速其活化;
             ③ 激活因子Ⅻ;④ 激活因子XIII,加速稳定性纤维蛋白形成;⑤ 激活纤溶酶原,增强纤溶活性。
※第三阶段为纤维蛋白形成 (图6-1)

※ 抗凝与纤维蛋白溶解机制
 

抗凝与纤维蛋白溶解机制 正常情况下,循环血液内凝血系统和抗凝血系统维持动态平衡,以保持血液在血管内呈流动状态。
※抗凝系统
1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是最主要的抗凝血物质。
2)蛋白C系统 蛋白C系统由蛋白C、蛋白S及凝血酶调节蛋白等组成。
3)组织因子途径抑制物(TFPI)
4)肝素 抗凝作用主要表现为抗Fxa和凝血酶。
※纤维蛋白溶解系统 纤维系统主要由纤溶酶原、t-PA、尿激酶型纤溶酶原激活剂和纤溶酶相关抑制物组成。
正常的血块形成及溶解有赖于健全的血管;循环中血小板的数目和功能的正常;凝血活性正常;运作良好的纤维蛋白溶解系统四个因素的配合。

 临床表现:出血性疾病类型不同,其出血特点不同(见表6-5)
 
※  治疗要点 
  ※病因防治 获得性出血性疾病可针对病因进行防治。遗传性出血性疾病多采取预防措施,防止外伤。
※止血措施
(1)补充凝血因子或血小板 如纤维蛋白原、输新鲜血浆、全血或血小板悬液等。
(2)止血药物
        a、血管异常所致出者可用卡巴克络(安络血)、糖皮质激素;
        b、纤溶亢进所致出血可用氨基乙酸、氨甲苯酸;
        c、局部止血药有凝血酶、立止血等。
(3)局部处理
※其他治疗 血浆置换,脾切除,关节成形术等。
特发性血小板减少性紫癜
  特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血综合征,也称自身免疫性血小板减少,是血小板免疫性破坏,外周血中血小板减少的出血性疾病。


※ 特发性血小板减少性紫癜临床表现
  ※急性型 起病急,常有畏寒、发热、皮肤、鼻、牙龈及口腔粘膜出血较重,皮肤可有大片瘀斑、血肿,常先出现于四肢,尤以下肢为多。颅内出血是致死的主要原因。
※慢性型 起病缓慢,反复发生皮肤粘膜瘀点、瘀斑、女性病人月经过多较常见。
※ 特发性血小板减少性紫癜治疗要点:
  ※一般疗法 卧床休息,防止创伤。
※肾上腺糖皮质激素 为首选药物,常用泼尼松30-60mg/d口服。
※脾切除 可减少血小板抗体产生及减轻血小板的破坏。
※免疫抑制剂
※输血及血小板悬液 输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好的止血效果。
※其他:肾上腺糖皮质激素为首选药物,其作用是降低毛细血管脆性;减少血小板抗体生成,抑制血小板与抗体结合(或)和阻滞单核一巨噬细胞吞噬破坏结合抗体的血小板;刺激骨髓造血。(重点掌握)

※ 过敏性紫癜
  过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。主要表现为皮肤紫癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、关节痛及血尿,多为自限性。
※ 过敏性紫癜
  ※单纯型(紫癜型)以反复皮肤紫癜为主要表现;
※腹型 除皮肤紫癜处,由于胃肠粘膜水肿、出血,常有腹痛,伴恶心、呕吐、腹泻及血便。
※关节型 除皮肤紫癜外,因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛,反复发作;
※肾型 紫癜发生后一周出现蛋白尿、血尿、管型尿;
※混合型
 
※ 过敏性紫癜常用护理诊断:疼痛
  护理措施
疼痛:腹痛、关节痛 与腹型或关节过敏性紫癜有关。
※病情监测:
   a、腹型 应评估病人疼痛的性质、部位、程度以及持续时间,有无伴随症状,如恶心、呕吐、腹泻、便血等;
    b、关节型 关节局部肿、热、痛情况。
※用药护理 用糖皮质激素治疗,加强护理,预防感染发生。
※对症护理
     a、置病人于安静舒适的环境;
    b、将受累关节放在合适位置。
※ 血友病
  血友病是一组最常见的遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病。其共同特点为凝血活酶生成障碍、凝血时间延长,终身轻微创伤后出血倾向。
※ 血友病发病机制(重点掌握
  血友病甲和乙为x连锁隐性遗传,男性发病、女性传递
※ 血友病临床表现(重点掌握
 

主要表现为出血,以软组织、肌肉和负重关节出血为特征,出血轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度有关。

※ 弥散性血管内凝血
  弥漫性血管内凝血是许多疾病发展过程中可能出现的一种复杂的病理过程,其特别是微循环中形成广泛的微血栓,消耗大量血小板和凝血因子,继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血。
※ 弥散性血管内凝血发病机制(重点掌握
  DIC发生过程中,凝血酶与纤溶酶的形成是两个关键因素,是血管内微血栓形成、凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。DIC的发展过程,大体上分为高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期三期。
※ 弥散性血管内凝血临床表现(重点掌握
  DIC分为急性型、亚急性型、慢性型三型。
① 急性型:短期内死亡。 ② 亚急性型:常有静脉或动脉栓塞症状。 ③ 慢性型:少见。
※出血 是DIC最常见的早期症状之一。
※栓塞 微循环的广泛血小板和(或)纤维蛋白血栓形成致微循环栓塞持续时间久可出现器官功能衰竭。
※微循环障碍 低血压或休克多见于急性型。
※溶血

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