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第十三节 上消化道大量出血

知识点
  ※ 上消化道出血
 

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、 胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。

※ 上消化道出血的临床表现
  ★ 呕血与黑便
  是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
★ 失血性周围循环衰竭 出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。
     a、出血性休克早期，予以及时抢救，否则血压将迅速下降。
     b、呈现休克状态时，出现面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色、烦躁不安、意识模糊等症状休克时尿量减少
★ 发热
    可能与循环血容减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。
★ 氮质血症
    可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血质。
★ 血象
    贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。
※ 治疗要点（重点掌握）
  迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。
A 补充血容量 尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。
B 止血措施
     非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 消化性溃疡出血最常见
    ★药物止血
     1）抑制胃酸分泌 临床常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，常用药物：西咪替丁、雷尼替丁。
      2）口服药物止血 去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，也可经胃管滴注入胃。其他止血剂有凝血酶、立止血等。
   ★内镜直视下止血 激光光凝、高频电凝等
   ★手术治疗
     食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
   ★药物止血
     1）血管加压素 其作用机制是收缩内脏血管，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，以控制食管胃底曲张静脉的出血。
     2）生长抑素
    ★三腔或四腔气囊管压迫止血 
    ★内镜直视下止血
       a、注射硬化剂至曲张的食管静脉；
       b、用圈套结扎曲张静脉；
       c、同时使用两种方法。有效防止早期再出血，是目前治疗本病的重要止血手段。
    ★手术治疗
※ 出血量的评估（重点掌握）       
  周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准。如改为半卧位即出现心率增快10次/分以上、血压下降幅度＞15-20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，血容量明显不足.
※ 体液不足的护理措施
  A 体位与保持呼吸道通畅
B 治疗护理 立即建立静脉通道，准备好急救用品、药物。
C 饮食护理
D 心理护理 安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪
E 病情观察
   大出血时严格监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足。
   继续或再次出血的判断：
   ★反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；
   ★黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；
   ★周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；
   ★红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；
   ★在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高
※ 三（四）腔气囊管的护理
  熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键
A 胃末注气150-200ml，食管囊注气100ml
B 出血停止后，放松牵引，放出体内气体，保留管道，继续观察24h.
C 气囊压迫以3-4天为限，继续出血者适当延长。
※ 保健指导
 

★帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。
★注意饮食卫生和饮食的规律 避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。
★劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。
★病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。

 

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