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第八节 肝硬化

知识点
  ※ 肝硬化：
  是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏
死、再生结节形成、结缔组织增生，致使正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。
※ 病因与发病机制：
  我国最为常见的是病毒性肝炎，
①病毒性肝炎；
②日本血吸血虫病；
③酒精中毒；
④药物或化学毒物；
⑤胆汁淤积；
⑥循环障碍；
⑦遗传和代谢疾病；
⑧营养失调。
※ 临床表现（重点掌握）：
  临床上分为肝功能代偿期和代偿期。
1 代偿期
   早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。
2 失代偿期
   主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。
   A 肝功能减退的临床表现
 （1）全身症状和体征 乏力、消瘦、不规则低热、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤干枯粗糙等。
 （2）消化道症状 食欲减退，恶心、呕吐、稍进油腻肉食易引起腹泻，因腹水和胃肠积气而腹胀不适。
 （3）出血倾向和贫血 有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向
  (4) 内分泌失调
   ☆ 雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少 肝对雌激素的灭活功能减退，故体内雌激素增多。部分病人出现蜘蛛痣。手裳大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称为肝掌。
   ☆ 醛固酮和抗利尿激素增多 肝功能减退时对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，致体内醛固酮及抗利尿激素增多。
   B 门静脉高压的临床表现
       门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。
     （1）脾大 门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而脾肿大，一般为轻、中度大，有时可为巨脾。
     （2）侧支循环的建立和开放
      临床上重要的侧支循环有：
          ①食管下段和胃底静脉曲张；
          ②腹壁静脉曲张；
         ③痔核形成。
    （3）腹水 是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。
     腹水形成的因素有：
      ①门静脉压力增高；
      ②低清蛋白血症；
      ③肝淋巴液生成过多；
      ④抗利尿激素及继发性醛固酮增多，引起水钠重吸收增加；
      ⑤肾脏因素。
   C 肝脏情况
※ 肝硬化并发症：
  a 上消化道出血（重点掌握）：为本病最常见的并发症。
b 肝性脑病（重点掌握）：是晚期肝硬化最严重的并发症，常见的四忙原因。
c 感染：
d 原发性肝癌：
e 功能性肾衰竭：
f 电解质和酸碱平衡紊乱：
※ 肝硬化治疗要点
  目前无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力，失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能和处理并发症.
※ 饮食治疗原则（重点掌握）：
  根据病人的饮食习惯和爱好，与病人共同制定符合治疗需要而又为病人接受的饮食计划。
原则：高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食。
a 蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆蛋白正常水平的重要物质基础来源以豆制品，鸡蛋，牛奶，鱼，鸡肉，瘦猪肉为主。血氨偏高时，限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白如豆制品。
b 维生素：新鲜的蔬菜和水果如西红柿，柑橘。
c 限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，尽量少食用高钠食物如咸肉，酱菜，罐头食品。含钠较少的食物有粮谷类，瓜茄类，水果类等。
d 皮棉损伤曲张静脉：应食菜泥，肉末，软食进餐时细嚼慢咽，咽下的食物宜小且外表光滑，切勿混入糠皮，硬屑，鱼刺，甲壳等。
         
  
 
病例分析：
 

女性，56岁，农民，乏力、纳差、贫血，腹胀20余年，20年前当地医院就诊明确诊断为肝硬化腹水，并住院治疗，症状减轻。20年间症状反复，并伴消化道出血症状。1个月前乏力、纳差、恶心、腹部胀满等症状加剧，查肝功能ALT90ug/L，血清白蛋白25g/L，自行治疗(药物不详)后消化道症状明显好转，腹水未见明显好转，5天前晨起排便后出现恶心，呕血呈鲜红色达1000ml左右，即急诊入院。既往史：肝硬化20余年身体评估：T、36.8℃，P、120次/分，R、20次/分，BP9/5kPa；意识清楚，面色苍白，左侧颈部有一蜘蛛痣，口唇发白，两手肝掌，四肢湿冷；两肺听诊无异常改变，心律规整，心率120次/分，无异常杂音；腹软，肝肋下1.5cm，质硬，无压痛，脾肋下3cm，移动性浊音；双下肢水肿(++)实验室检查WBC 3.1×109/L，RBC 2.4×1012/L，HGB 86g/L,HBSAg(+),ALT 70ug/L, AFP 20ug/L。
(1)病人存在哪些潜在性的问题，为什么？
(2)腹水治疗有哪些手段？
(3)病人饮食上应注意些什么？
答案：
(1)①存在出血性休克，消化道出血病人当出血量超过1000ml时，由于循环血量不足，静脉回心血量少，致心输出量明显降低，因而会引起出血性休克。②肝性脑病：上消化道出血导致循环血容量减少，肝细胞缺氧受损；而且出血使肠道有过多的产氮物质，由细菌以氨基酸的脱氨基作用形成过多的NH3使血氨升高，诱发肝性脑病。
(2)①限制水钠的摄入。②增加水钠的排出：a、利尿剂：利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜，排钾利尿药需补充氯化钾。B、导泻：口服甘露醇，通过肠道排出水分。C、腹腔穿刺放液。③提高血浆体渗透压：定期输注血浆，新鲜血、白蛋白。④腹水浓缩回输。⑤减少腹水生成和增加其去路，腹腔-颈静脉引流术及胸导管-颈内静脉吻合术。
(3)饮食护理：大出血时应禁食，给予静脉补充营养，少量出血，给予温凉流质饮食，饮食不可过硬，无肝性脑病倾向时应给予高蛋白饮食宜选用植物蛋白为主，疑有血氨升高应控制蛋白质的摄入，腹水时食低钠食物如茄类水果，粮谷类等。


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